Rehabilitacja przeciwobrzękowa i onkologiczna

Rehabilitacja przeciwobrzękowa.

Działanie układu limfatycznego. Przyczyny powstawania obrzęków.

Naczynia tętnicze doprowadzają krew do wszystkich komórek naszego ciała. Poprzez system kapilarny (naczynia tętnicze włośniczkowe) dochodzi do wymiany gazowej oraz zaopatrzenia tkanek w składniki odżywcze. Następnie krew wraca żyłami zabierając ze sobą dwutlenek węgla oraz produkty przemiany materii.

Cała zawiłość sytuacji związana jest jednak z tym, że 90% krwi powraca żyłami, a pozostałe 10% tworzy limfę, a ta z kolei jest ponownie odprowadzana do układu żylnego poprzez układ naczyń limfatycznych, których droga przebiega zawsze przez węzły chłonne. Tam limfa jest filtrowana, a jej skład poddawany szczegółowej kontroli przez struktury układu immunologicznego. Wszelkie patogeny np. grzyby, bakterie, wirusy itp. są identyfikowane, a w razie potrzeby uruchamiane są reakcje obronne. Wynika z tego, że rola układu limfatycznego to nie tylko odtransportowanie  płynu z tkanek razem z białkami i zniszczonymi komórkami, lecz jednocześnie system kontrolny naszego organizmu.

Bywa jednak, że układ limfatyczny jest niewydolny lub ulega uszkodzeniu i wtedy powstają obrzęki.

Aktualnie uważa się, że obrzęk limfatyczny (chłonny) jest objawem choroby, a nie samą chorobą. Jest to dysfunkcja powstała na skutek uszkodzenia naczyń limfatycznych (niewydolność mechaniczna) lub zwiększonej ilości wytwarzania limfy (niewydolność dynamiczna). Wiążę się to z wieloma komplikacjami życiowymi: kończyna obrzęknięta staję się uciążliwa i znacząco ogranicza lub utrudnia codzienne funkcjonowanie, a także stanowi swoisty problem natury estetycznej.

Zaproponowane przez Międzynarodowe Towarzystwo Limfologiczne (International Society of Lymphology) stopnie określające zaawansowanie obrzęku limfatycznego są następujące :

• Stopień 0 – jest bezobjawowe, w którym zmiany układu chłonnego można wykazać tylko za pomocą badań scyntygraficznych,
• Stopień 1 – pojawia się miękki obrzęk, który można zniwelować poprzez wyższe ułożenie kończyny,
• Stopień 2 – dodatkowo poza obrzękiem występują wtórne zmiany tkankowe, nie można zmniejszyć obrzęku poprzez wyższe ustawienie kończyny,
• Stopień 3 – powstały obrzęk jest twardy, obecne jest zwłóknienie tkanek, na skórze występują zmiany skórne, tzw. słoniowacizna,

Z kolei klasyfikacja obrzęków limfatycznych ze względu na ich przyczynę obejmuje obrzęki pierwotne i wtórne. Pierwotne zaburzenie funkcji układu limfatycznego rozwija się w wyniku patologii wrodzonej i/lub dziedzicznej, natomiast bardziej powszechna postać wtórna jest spowodowana mechaniczną niewydolnością systemu limfatycznego, najczęściej na skutek interwencji chirurgicznej, chemioterapii, radioterapii (włókninie naczyń), urazu, zakażeń, blokad naczyń przez komórki nowotworowe, przewlekłej niewydolności żylnej, otyłości lub bezruchu.

Obrzęk limfatyczny związany z leczeniem raka piersi stanowi częste powikłanie u kobiet poddanych zabiegom radykalnym.. Ryzyko występowania obrzęku limfatycznego ramienia zwiększa się w okresie 2 lat po postawieniu diagnozy lub chirurgii raka piersi. Jego ogólna częstość występowania waha się w granicach 8–56%, w zależności od zakresu chirurgii dołu pachowego i zastosowania leczenia uzupełniającego – radioterapii.

Obrzęk limfatyczny manifestuje się takimi symptomami, jak: wzrost objętości kończyny, dolegliwości bólowe (ból rozpierający, piekący, uczucie ciężkości), upośledzenie funkcji ruchowej stawów kończyny

W odniesieniu do leczenia nowotworów narządów miednicy mniejszej, w tym układu moczowo-płciowego u mężczyzn i kobiet, nadal rutynowym postępowaniem jest limfadenektomia węzłów chłonnych przestrzeni zaotrzewnowej. Usunięcie węzłów chłonnych w tym obszarze jest ważnym elementem chirurgicznej oceny zaawansowania raka, ale ma też znaczenie diagnostyczno-rokownicze oraz terapeutyczne. Wskaźniki zwiększonych pięcioletnich przeżyć obserwuje się u chorych poddanych tej metodzie leczenia z powodu nowotworów jajnika, endometrium czy pęcherza moczowego.

Po operacjach i leczeniu uzupełniającym nowotworów zlokalizowanych w rejonie głowy i szyi dochodzi do skutków ubocznych objawiających się obrzękami okolic podżuchwowej i twarzy oraz ograniczeniem funkcjonalnym stawów odcinka szyjnego kręgosłupa i obręczy barkowej, a także restrykcjami tkanek miękkich w rejonie pola operacyjnego. 

W profilaktyce przeciwobrzękowej bardzo ważne jest wczesne usprawnianie, które w tym okresie powinno obejmować kinezyterapię klatki piersiowej, ćwiczenia czynne i samowspomagane kończyn (w pozycjach drenażowych) pobudzające trofikę oraz ćwiczenia samoobsługi. Ponadto, właściwe postępowanie sprowadza się również do nauki pacjenta w zakresie ochrony kończyny przed szkodliwymi czynnikami (skaleczenia, urazy, ukąszenia, iniekcje, pomiar ciśnienia krwi, ciasna biżuteria i bielizna/odzież) i przeciążeniami (długotrwała praca manualna, praca biurowa, dźwiganie, ciężka praca fizyczna) oraz bodźcami termicznymi (ciepło, zimno, opalanie się). Odpowiednia pielęgnacja skóry i paznokci zabezpiecza przed wystąpieniem stanów zapalnych i grzybicy (unikanie skaleczeń w czasie depilacji mechanicznej, pedicure i manicure, mycie i nawilżanie skóry). Istotną rolę w profilaktyce przeciwobrzękowej odgrywa automasaż. Jest to masaż kończyny i tułowia wykonywany samodzielnie przez pacjenta. Wykorzystuje się w nim elementy technik drenażu limfatycznego. Należy go przeprowadzać 1–2 razy dziennie, rano i wieczorem przez ok. 10 minut w połączeniu z gimnastyką. Regularna aktywność fizyczna, utrzymanie prawidłowej masy ciała również są integralną częścią zapobiegania wystąpienia niewydolności limfatycznej.

Prawidłowy przepływ chłonki (limfy) warunkują następujące mechanizmy: skurcz mięśniówki gładkiej naczyń limfatycznych (rytmiczne skurcze tzw. limfangionów 4–6 razy na 1 min), sprawny system zastawek w kolektorach, aktywność mięśni szkieletowych (pompa mięśniowa), ruchy oddechowe klatki piersiowej (działanie ssące na naczynia chłonne i żylne) wraz z działaniem tzw. tłoczni brzusznej. Elementy te powinny być wykorzystane i wprowadzone w system prewencji chorych zagrożonych obrzękiem limfatycznym, najczęściej po doszczętnym usunięciu węzłów chłonnych i radioterapii. 

Międzynarodowe Towarzystwo Limfologiczne (z ang. ISL) jako podstawową metodę leczenia obrzęku limfatycznego zaleca kompleksową terapię przeciwobrzękową i przeciwzastoinową. Głównym celem postępowania terapeutycznego w pracy z obrzękiem limfatycznym jest poprawa jakości życia pacjenta. Można ją osiągnąć nie tylko przez redukcję obrzęku, ale również przez zmniejszenie zwłóknienia tkanek, poprawę zakresu ruchomości stawów i przywrócenie pełnej sprawności kończyny.

Kompleksowa terapia przeciwobrzękowa (przeciwzastoinowa) powinna obowiązkowo obejmować następujące procedury:

• Manualny drenaż limfatyczny
• Sekwencyjną kompresję mankietową
• Bandażowanie
• Kinezyterapię
• Pielęgnację skóry
• Edukację pacjenta

Wskazaniami do kompleksowej terapii przeciwobrzękowej są:

• Obrzęki limfatyczne o nieznanej etiologii (np. pierwotne – związane z wrodzonym uszkodzeniem naczyń układu limfatycznego)
• Obrzęki limfatyczne po chirurgicznym usunięciu węzłów chłonnych
• Obrzęki pourazowe (np. skręcenie, zwichnięcia, złamania)
• Obrzęki zapalne (np. zespół Sudecka)
• Obrzęki tłuszczowe lub tłuszczowo - limfatyczne
• Obrzęki pooperacyjne (np. endoprotezoplastyka stawu biodrowego, kolanowego)
• Obrzęki związane z przewlekłą niewydolnością żylną
• Obrzęki po długotrwałym unieruchomieniu
• Obrzęki naczynioruchowe (np. alergiczne)

Obrzęk tłuszczowy (lipodemia)

Lipodemia znana jest potocznie jako „choroba grubych nóg”.
Pod pojęciem tym kryje się obrzęk będący efektem patologicznej kumulacji tkanki tłuszczowej w określonych partiach kończyn dolnych, niekiedy też górnych (najczęściej zaburzenie obejmuje łydki, uda i biodra, czasem ramiona, nigdy - kostki, dłonie i stopy). Schorzenie to dotyka niemal wyłącznie kobiet, a częstotliwość jego występowania szacowana jest na mniej więcej 10 procent ogółu żeńskiej populacji. 

Obrzęk tłuszczowy powoduje wyraźną deformację ciała i zaburzenie proporcji sylwetki, częstokroć stając się źródłem kompleksów, a nawet poważniejszych dysfunkcji psychicznych. Lipodemii nie należy mylić ze zwykłą otyłością, ani też obrzękiem limfatycznym. Schorzenie to ma charakter metaboliczny i związane jest z nieprawidłowym przetwarzaniem tłuszczów przez organizm, do czego najprawdopodobniej dochodzi na podłożu hormonalnym i genetycznym. Występujący w jego przebiegu obrzęk nie ma związku z ogólną budową ciała – pojawia się zarówno u kobiet otyłych, jak też bardzo szczupłych.

Jak powstaje obrzęk lipidowy?

Etiologia i patomechanizm zaburzenia, nie zostały dotąd dokładnie poznane. Podejrzewa się, że skłonność do wystąpienia choroby jest dziedziczona, zazwyczaj autosomalnie dominująco. Świadczy o tym powtarzalność zaburzenia w obrębie rodziny. 

Obrzęki lipidowe charakteryzują się:

• nadmiernym, symetrycznym przyrostem tkanki tłuszczowej w okolicy bioder, pośladków i ud, czasem też na ramionach,
• dysproporcją w budowie pomiędzy tułowiem a biodrami i nogami,
• cellulitem,
• bolesnością tkanki – dlatego inna nazwa to „syndrom bolesnego tłuszczu”.
  Ciało jest tkliwe na dotyk i ucisk. Ma to związek z przewlekłym stanem zapalnym tkanki podskórnej,
• uczuciem ciężkości nóg,
• tendencją do siniaków, wybroczyn, pajączków,
• obrzękami łydek i kostek.

Bardzo ważne jest wdrożenie odpowiedniej kompleksowej terapii przeciwobrzękowej, ponieważ obrzęk lipidowy ma charakter postępujący. W przeciwnym razie obwód  kończyn będzie ulegał powiększaniu się, a dolegliwości bólowe znacznie się nasilą.

Rehabilitacja onkologiczna

Przebieg leczenia onkologicznego jest ogromnym obciążeniem dla pacjenta, zarówno w aspekcie fizycznym, jak i psychicznym. Nadrzędnym celem rehabilitacji onkologicznej jest poprawa jakości życia pacjenta, realizowana poprzez zmniejszenie dolegliwości bólowych i powstałych zaburzeń w obrębie narządu ruchu.

Najliczniejszą grupę pacjentów, wymagających fizjoterapii stanowią niewątpliwie kobiety po zabiegu mastektomii oraz po operacjach uroginekologicznych (np. wysiłkowe nietrzymanie moczu). Wśród mężczyzn dominują pacjenci po zabiegach operacyjnych  gruczołu krokowego (prostaty).

Program rehabilitacji onkologicznej musi być zawsze dostosowywany do indywidualnych potrzeb pacjenta w zależności od stopnia zaawansowania choroby nowotworowej oraz form jej leczenia.

W procesie rehabilitacji onkologicznej najczęściej wykorzystuje się następujące metody terapeutyczne:

• drenaż limfatyczny (manualny lub mechaniczny) – stosuje się w celu usprawnienia przepływu chłonki (limfy), która poprzez swój zastój może prowadzić do wystąpienia obrzęków różnych obszarach ciała, najczęściej w kończynach górnych i dolnych.
• kinezjotaping – metoda polega na przyklejaniu do ciała pacjenta specjalnego plastra o różnej sprężystości. Plastry tapingowe pozwalają na odciążenie oraz stabilizację danego obszaru powięziowo – mięśniowego przyczyniając się do redukcji bólu, a poprzez swoje działanie kompresyjne niweluje obrzęk.
• poizometryczna relaksacja mięśni –pozwala w krótkim czasie zniwelować nadmierne napięcie mięśniowe bądź jego przykurcz, poprawiając zakres ruchomości w danym stawie lub łańcuchu stawowym. Ponadto, dzięki tej metodzie można zmniejszyć tkliwość obkurczonych tkanek.
• kinezyterapia – stosowanie u pacjenta wszelkich form ćwiczeń usprawniających możliwych na danym etapie choroby nowotworowej w celu przywrócenia zakresów ruchomości stawowej, poprawy siły i wytrzymałości poszczególnych mięśniowych, zwiększenie ogólnej sprawności psychofizycznej.
• mobilizacja blizn po zabiegach chirurgicznych i przywracanie elastyczności skóry po radioterapii
• techniki powięziowe – stosowane dla zwiększenia elastyczności tkanki łącznej, zapobieganie zwłóknieniom i zrostom (częsty problem występujący po radioterapii), zmniejszenie przeczulicy skórnej.
• terapia zwłóknień naczyń żylnych powstających wskutek przewlekłej chemioterapii aplikowanej poprzez wlewy dożylne.
• przygotowanie skóry i mięśni do zabiegu rekonstrukcji piersi. Przed planowanym zabiegiem operacji odtwórczej zalecana jest odpowiednia fizjoterapia manualna oraz ćwiczenia stosowane w celu poprawy ruchomości zwłaszcza w obrębie klatki piersiowej - po operacji dostęp przestrzeni międzyżebrowych jest już mocno limitowany, w konsekwencji czego dochodzi do zwłóknień mięśni międzyżebrowych zewnętrznych i wewnętrznych. Bardzo istotnym elementem jest zniwelowanie zwłóknień i przykurczy, zadbanie o elastyczność tkanek oraz o pełny zakres ruchu w obrębie barku, stawu łopatkowo - piersiowego i przepony.